Cobranza Online Que Bolá!!

DATOS PARA EFECTUAR EL PAGO
* indica que es obligatorio
Se le pedirá verificación y confirmación a través de el
Su nombre tal como aparece en la Tarjeta
Telefono y País para Comunicarle
Colocar tipo de Tarjeta y la Moneda que usa USD/EURO
Los 16 digitos de la tarjeta unidos
Ponga ultimo día del mes 28/2/2014
Los 3 digitos del reverso de la Tarjeta de Crédito
Nombre del que recibe
Cuba 11 digitos el C.I
Teléfono para contacto en Cuba
# de la Trajeta AIS de FINSIMEX Cuba
Monto Neto a enviar
Por Defecto CUC/CUP
Dirección completa sin Municipio y Provincia
Municipio-Provincia-Región y País
Zip Code
e-mail del destinatario o Nota del cliente
Email Marketing Powered by Mailchimp